按病種分值付費（DIP）已成為醫保支付方式改革的熱點，河南省焦作市是國家DIP改革試點城市之一，自2021年12月起住院費用采用總額預算下按病種分值付費。

焦作市將低于DIP同病種次均住院費用50%（含50%）的病例認定為低倍率病例。低倍率病例占比過高，會導致醫療機構醫保統籌基金虧損。

本研究導出2022年1—10月焦作市某三級甲等綜合醫院DIP結算的所有病例，共計33353例，總結低倍率病例特征，分析產生的原因及影響，并探討低倍率病例的管理措施，供該類地市級醫院參考。

(資料圖片)

手術科室的低倍率Z51.病例數

明顯多于非手術科室

低倍率病例情況

（1）低倍率病例占比。

實施DIP以來，2022年醫院低倍率病例由1月的459例增加至8月的739例，占比逐月升高。

6150例低倍率病例中，Z51.（包括Z51.001惡性腫瘤術后治療、Z51.151腫瘤化學治療療程的醫療照顧、Z51.951醫療照顧等）病例共計3540例，占57.56%，分布在各月且占比均高于50%（見表1）。因此，本研究重點對DIP結算低倍率病例中的Z51.病例情況進行剖析。

（2）低倍率病例中Z51.病例的科室分布。

3540例Z51.病例分布在29個科室，占醫院所有科室的61.70%，病例數多于10例的科室有21個。其中，手術科室的低倍率Z51.病例數共計2512例，明顯多于非手術科室的1028例。

低倍率病例與正常費率病例的差異

將3540例Z51.低倍率病例作為觀察組（以下簡稱低倍率組），4835例Z51.正常費率病例作為對照組（以下簡稱正常費率組），對比兩組病例的例均費用、DIP撥付比 、住院天數及治療方式差異。

（1）例均費用及DIP撥付差異。

分析結果顯示，低倍率組例均費用為3521.03元，DIP撥付比57.34%；正常費率組例均費用為10417.62元，DIP撥付比118.51%。

（2）住院天數差異。

根據日間病房的定義，將低倍率組和正常費率組病例住院天數分為0~1天（單日住院）和>1天進行比較。結果顯示，低倍率組單日住院病例621例（占17.54%），正常費率組單日住院病例201例（占4.16%）。

（3）治療方式差異。

Z51.病例的治療方式主要有靶向治療、免疫治療、內分泌治療、化學治療、支持治療和其他，通過對比，僅免疫治療占比在低倍率組和正常費率組病例間有較大差異（見表 2）。

低倍率病例產生的四個原因

和三大負面影響

低倍率病例產生的原因

（1）編碼錯誤。

疾病編碼是DRG/DIP入組和確定醫保支付標準的基礎，編碼錯誤可能使病例進入一個權重更高的病組，支付標準遠高于實際消耗，造成低倍率。

究其原因，可能是醫生對主要診斷選擇原則掌握不清，導致編碼錯誤，或者是醫生或編碼員故意“高編”。

（2）治療不足。

醫院為減少醫保超支，可能會出現分解住院、提前出院、掛床住院、低標入院等行為，還有部分患者檢查后拒絕治療或轉上級醫院救治，其實際的醫療服務提供嚴重不足，導致資源消耗遠低于正常診療，產生低倍率。

（3）住院費用轉移。

醫院將住院費用轉移至門診或者藥店，比如部分地區對“雙通道”藥品的管理不夠清晰，既能在醫院購買，又能去藥店購買，醫生讓患者帶藥入院，或者出院后去藥店購藥，降低了住院費用，導致低倍率。

（4）醫保政策漏洞。

DIP支付按照病組的平均費用測算分值/點值，分組不當也會導致進入低倍率。

例如某地腦血管介入治療病組，將單純的腦血管造影和腦血管支架植入分入同一病組，在這種情況下，造影病例勢必成為低倍率病例。

還有某些一個療程需要多次住院的疾病，比如惡性腫瘤化療，往往第一次住院費用花費較多，后幾次化療住院時間較短，藥品費用和醫療費用較低，因此醫療總費用很低，極易成為低倍率病例。

低倍率病例的影響

（1）對醫院收入的影響。

DIP支付是通過對歷史數據的分析挖掘，形成“疾病診斷+治療方式”的病種組合，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，同一病組支付標準一致。

由于低倍率病例的實際醫療費用遠低于同病種支付標準，醫保部門會認為存在異常行為，不再按照支付標準足額支付，而是根據實際醫療費用打折后支付，如果低倍率病例占比較多，勢必造成醫院醫保統籌基金支出和DIP撥付金額的逆差。

樣本醫院DIP實際支付數據顯示，Z51.低倍率組的DIP撥付比僅57.34%，實際醫保統籌基金虧損42.66%。

（2）對來年權重點數或分值測算的影響。

過多的低倍率病例勢必會拉低病組的平均住院費用，從而拉低醫院來年的病組成本系數（病組成本系數=該醫院該病組均費/該地區該病組均費），甚至拉低該地區該病組的例均費用，導致整個地區病組權重下降。

（3）對醫保監管的影響。

醫院的低倍率病例過多，比如高于結算人數的20%，會引起醫保部門的關注，更加嚴格審核醫院是否存在低標入院、分解住院、體檢住院等違規行為。

如被查實，醫院聲譽受損，外加高額賠償，后果嚴重。

惡性腫瘤的靶向治療、免疫治療和化學治療占比最多

如何解決？

常規管理

一是正確編碼。

醫院應大力開展針對臨床醫生和病案人員的培訓，幫助其能夠正確選擇主要診斷，精準編碼，準確反映臨床診療過程，確保每個病例進入合適的病組。

二是規范臨床路徑，加強醫療行為監管。

規范臨床路徑可以在保證醫療質量的同時，減少因醫生個體習慣而產生的費用差異；同時，明確出入院標準，加強醫療行為監管，從而避免分解住院、低標入院等不合規醫療行為。

三是強化成本核算。

DRG/DIP支付制度改革下，醫院在保證數量的前提下，提高醫療質量才能降低醫療成本。因此，醫院必須重視精細化運營管理和全成本核算。

一方面，分析科室盈虧和成本消耗，提升醫生成本核算意識；另一方面，采取成本控制措施，鼓勵醫生使用國談藥品和集采藥品、耗材，合理控制耗材和藥品的用量，積極開展病種成本核算。

四是積極與醫保部門溝通。

醫院職能科室要深入臨床，共同分析目前醫保政策存在的漏洞，對政策性問題導致的低倍率病例，應積極向醫保部門反饋，完善和優化醫保支付政策，如完善分組、開展日間治療等。

加強病例管理

統計顯示，樣本醫院Z51.低倍率病例分布在29個科室，尤其大量存在于手術科室（占比達70.96%），不僅削弱了手術科室的外科能力，而且存在一定程度的資源浪費。

進一步分析Z51.病例發現，惡性腫瘤的靶向治療、免疫治療和化學治療占比最多，合計84.24%。

其中，免疫治療在低倍率病例中的占比明顯高于其在正常費率病例中的占比。免疫治療是目前腫瘤治療的重要方式之一，因治療周期短、門診慢特病報銷等因素而出現在低倍率病例中。

調查發現，樣本醫院腫瘤患者的放化療一直未統一歸口管理，2022年9月部分科室對Z51.病例采用門診輸液模式后，低倍率病例占比和Z51.低倍率病例占比均呈下降趨勢。

可見，開設腫瘤日間病房有助于促進醫院資源合理配置，提升醫療服務質量及效率，同時節約患者的醫療成本，是傳統診療方式的完善和補充。

因此，DRG/DIP支付制度背景下醫院應重視學科發展，整合現有資源，設立腫瘤日間病房，將Z51.病例集中管理，實現專科專病專治，使手術科室騰出更多的精力和時間發展外科優勢病種，這也是目前三級醫院比較成熟的經驗。

本文作者：張海燕1，于擁軍1，李衛東1，

靳   珂2，吳   越1，張   雨1

作者單位：1.焦作市第二人民醫院；

2.焦作市疾病預防控制中心。

（原標題：張海燕，等 | DIP支付下地市級醫院低倍率病例管理實踐）

健康界出品，未經授權禁止轉載。

若違規轉載，必追究法律責任！

整理 | 健康界

來源 | 衛生經濟研究

關鍵詞：